【附件二】	    (由本處填寫)
收件編號：

臺北市藝文推廣處116年上半年音樂沙龍申請表

一、節目名稱：	
申請／領款者（公告後不得更改）：	(個人姓名或團體、法人組織名稱)	
文宣品顯示演出團隊或演出者姓名：	
聯絡人：	聯絡電話(室內)： 
行動電話：	e-mail：	
二、演出內容 (摘要，將印製於本處每月《藝文快訊》期刊)：字數50~100，勿超過。	
三、演出日期【同一演出團(者)限投1件；請以數字1、2、3…依序填入可演出之優先日期，供本處協調之用。】	
□01/10	□01/17	□01/24	□01/31	□02/14	
□02/21	□03/07	□03/14	□03/21	□03/28	
□04/11	□04/18	□04/25	□05/09	□05/16	
□05/23	□05/30	□06/06	□06/13	□06/20	
□06/27					
四、設備提供
1.	舞台寬620公分，深300公分。
2.	3號平台鋼琴一台。
3.	12軌混音器；音響專用機櫃，含麥克風：無線x2、有線x4；麥克風架x6；舞台監聽喇叭x2；擴音喇叭x4；譜架x10；演奏椅x10。
〈★請依上述設備，於下方註明所需數量，不足者請表演團體自備相關表演器材。〉
 所需設備及數量：                                                                           	
一、經詳讀貴處申請公告，遵循該公告提出本申請，如蒙獲選，願遵循貴處之相關規範。
二、茲聲明申請表上所填資料及提供之相關附件均屬事實。
三、申請者若侵犯他人著作權或其他相關權利者，願負一切法律責任。

（申請者印鑑章或申請人簽章）

申請日期：民國	 年	 月    	日